O surgimento de terapias genéticas ultra caras e outros tratamentos avançados para doenças frequentemente raras coloca um dilema para as seguradoras: as seguradoras podem acabar pagando grandes somas para tratamentos de doenças raras, muitas das quais envolvem apenas um único tratamento – e, em seguida, são abandonados pelos clientes, perdendo pagamentos futuros, bem como perdendo potenciais economias futuras que poderiam advir se esses tratamentos fossem realmente bem-sucedidos e reduzissem a necessidade de cuidados prolongados.
Isso, juntamente com o alto custo dos próprios medicamentos, é uma das razões pelas quais as seguradoras de saúde terão que utilizar técnicas avançadas, como dados e IA, juntamente com o atendimento ao cliente expandido. Eles precisarão entender onde seu dinheiro está sendo gasto, qual o valor que estão obtendo dele e maneiras de economizar ao mesmo tempo em que atendem os pacientes.
Os desafios do financiamento de medicamentos prescritos ultracaros
Atualmente, o medicamento mais caro do mundo é o Hemgenix, que trata a hemofilia B grave, com preço de US$ 3,5 milhões. Hemgenix é apenas um dos número crescente de terapias genéticas muito avançadas e muito caro terapias baseadas em genes, sendo usado para combater o câncer, prevenir a cegueira e vencer a anemia falciforme doença, entre outras coisas.
Com o aumento disponibilidade dessas terapias de tratamento único de alto preço, as seguradoras sem dúvida sofrerão uma pressão financeira crescente. As seguradoras precisam financiar os pagamentos dessas terapias com os rendimentos dos pagamentos de tratamentos mais baratos e, possivelmente, aumentar os prêmios. Eles também precisam descobrir a melhor forma de reter os clientes para realizar seus investimentos em terapias caras. O “abandono” do cliente pode ter um grande impacto nos pagadores; por exemplo, em 2017, 3% de todas as prescrições pagas pelas seguradoras da Califórnia foram para “medicamentos especiais” avançados para doenças e condições raras, de acordo com o Departamento de Seguros da Califórnia – mas custou às seguradoras quase metade de seu gasto total naquele ano.
Os desafios pois as seguradoras só crescerão à medida que esquemas alternativos de pagamento, como preços de medicamentos baseados em valor, forem cada vez mais adotados. Os contratos baseados em valor precificam os medicamentos com base nos resultados do paciente e envolvem acordos como fabricantes de produtos farmacêuticos reembolsando seguradoras por medicamentos que não entregam. Isso remove algum risco das seguradoras, mas as seguradoras ainda precisam descobrir como navegar nesses esquemas, acompanhando o dinheiro associado a quais pacientes e tratamentos e como proceder quando as pessoas mudam para outras seguradoras, seja por escolha, porque têm empregos mudados.
A mudança é crítica para o avanço da saúde e da inovação médica
Se não forem enfrentados, esses desafios representam uma ameaça à inovação médica. Se as organizações de assistência ou corporações abandonarem a cobertura em massa devido ao aumento ou altos prêmios, as seguradoras podem simplesmente se recusar a cobrir essas terapias inovadoras, deixando os pacientes sem os cuidados que salvam vidas de que precisam.
Ou, produtos farmacêuticos as empresas podem decidir não desenvolver ou comercializar terapias se não conseguirem que as seguradoras as paguem. Por exemplo, Bluebird Bio decidiu retirar-se do mercado europeu após não chegar a um acordo com os pagadores, que se recusaram a reembolsar a empresa por sua terapia de alto custo para adrenoleucodistrofia cerebral. Esta foi, na verdade, a segunda terapia que o Bluebird retirou da UE, depois de retirar o Zybtenglo, um tratamento para talassemia beta grave, do mercado alemão após as seguradoras recusou-se a pagar os US$ 1,8 milhão por tratamento de sua terapia genética.
De qualquer forma-se o objetivo é pagar por terapias caras ou permanecer no mercado – as seguradoras terão que desenvolver planos sólidos para evitar esse cenário.
Reduzindo custos gerais com IA
A principal estratégia é que os pagadores garantam que as organizações reduzem seus custos gerais de saúde – oferecendo descontos para menor envolvimento com os prestadores de cuidados. Empresas como Pitney Bowes e Marriott reduziram significativamente seus gastos para prêmios de seguro de saúde, promovendo programas de bem-estar entre os funcionários, reduzindo os pagamentos gerais para tratamento.
Como Mariott e Pitney Bowes fizeram, as seguradoras poderiam fornecer incentivos diretamente aos membros do plano para participar e ter sucesso em programas de bem-estar e saúde preventiva – e esses incentivos custarão às seguradoras muito menos do que pagar pelos cuidados. A IA pode ajudar aplicando modelos de precificação aos dados sobre os membros do plano – incluindo dados sobre condições atuais de saúde, problemas de estilo de vida, riscos futuros, tratamento, resultados e muito mais – as seguradoras podem determinar exatamente onde, oferecendo planos de bem-estar, eles têm as maiores oportunidades de economize dinheiro em custos médicos.
Reduzir os custos gerais de saúde ajudará a garantir que os preços premium não subam quando um ou dois funcionários precisam de um tratamento inovador e caro para uma condição rara. Oferecer preços justos, além da cobertura de que as pessoas precisam, também levará a taxas de retenção mais altas, permitindo que as seguradoras se beneficiem do dinheiro gasto em programas de bem-estar ou dos medicamentos inovadores ultracaros que transformam vidas.
Os dados irão desempenham um papel importante nos planos alternativos de pagamento
Opções alternativas de contratação de medicamentos, como preços baseados em valor, também oferecem algum alívio para seguradoras e pacientes. Mas a implementação desses esquemas requer dados do paciente em tempo real, que muitas vezes são isolados e não estão disponíveis para seguradoras ou empresas farmacêuticas para uso em contratos baseados em valor, especialmente nos casos em que a seguradora deve ser reembolsada quando um tratamento não funcionou, ou pagará em parcelas de acordo com o progresso do paciente. As leis de privacidade e os sistemas de registros eletrônicos de saúde compartilhados precisam ser atualizados para permitir isso. A IA precisa ser adotada para poder analisar dados com rapidez e precisão, a fim de determinar o desempenho de um medicamento.
Além disso, a regulamentação do governo ou do setor é necessária para estabelecer uma estrutura que permita às seguradoras que pagaram por medicamentos sob contratos baseados em valor para ainda receber seus reembolsos de empresas farmacêuticas, mesmo depois que um paciente sai para outra seguradora. Ou talvez essa infraestrutura baseada em dados possa incluir um sistema em que as seguradoras pagam umas às outras quando os pacientes mudam de cobertura. No entanto, funciona exatamente, para ter sucesso, as seguradoras devem alavancar uma infraestrutura de tecnologia moderna projetada para suportar as complexidades na configuração e administração desses acordos de compartilhamento de risco entre todas as partes interessadas.
Claramente, o pleno a história aqui ainda não foi escrita; muitas seguradoras ainda estão desenvolvendo estratégias sobre como lidar com medicamentos mais caros e a tempestade de preços baseada em valor que se aproxima. De qualquer forma, esses planos envolverão tanto a cooperação com as organizações que pagam os prêmios quanto o uso de tecnologia avançada para reduzir as despesas de pagamento onde e quando possível, além de rastrear despesas, reembolsos e dados do paciente. As soluções tecnológicas estão por aí; as seguradoras precisam começar a implementá-los de forma mais completa.