L’émergence de thérapies géniques ultra-coûteuses et d’autres traitements avancés pour des maladies souvent rares pose un dilemme aux compagnies d’assurance : les assureurs pourraient se retrouver à débourser des sommes importantes pour des traitements contre des maladies rares, dont beaucoup n’impliquent qu’un seul traitement-et se retrouvent ensuite abandonnés par les clients, perdant des paiements futurs, ainsi que des économies futures potentielles qui pourraient être réalisées si ces traitements réussissaient effectivement et réduisaient le besoin de soins prolongés.
Ceci, ainsi que le coût élevé des médicaments eux-mêmes, est l’une des raisons pour lesquelles les assureurs maladie devront utiliser des techniques avancées, comme les données et l’IA, ainsi qu’un service client élargi. Ils devront comprendre où leur argent est dépensé, quelle valeur ils en retirent et comment économiser tout en subvenant aux besoins des patients.
Les défis du financement des médicaments sur ordonnance très coûteux
Actuellement, le médicament le plus cher au monde est Hemgenix, qui traite l’hémophilie B sévère, avec un prix de 3,5 millions de dollars. Hemgenix n’est qu’un des nombre croissant de thérapies très avancées et thérapies géniques très coûteuses, cible utilisé pour combattre le cancer, prévenir la cécité et battre la drépanocytosela maladie, entre autres.
Avec l’augmentation disponibilité de ces traitements uniques coûteux, les assureurs subiront sans aucun doute une pression financière accrue. Les assureurs doivent financer les paiements de ces thérapies avec le produit des paiements pour des traitements moins coûteux, et éventuellement augmenter les primes. Ils doivent également trouver le meilleur moyen de fidéliser leurs clients afin de réaliser leurs investissements dans des thérapies coûteuses. L’« abandon » des clients pourrait avoir un impact majeur sur les payeurs ; par exemple, en 2017, 3 % de toutes les ordonnances payées par les assureurs californiens concernaient des « médicaments spécialisés » avancés pour les maladies et affections rares, selon le California Department of Insurance – mais a coûté aux assureurs près de la moitié de leurs dépenses totales pour cette année.
Les défis pour les assureurs ne fera que croître à mesure que les systèmes de paiement alternatifs, comme la tarification des médicaments basée sur la valeur, seront de plus en plus adoptés. Les contrats basés sur la valeur fixent le prix des médicaments en fonction des résultats pour les patients et impliquent des accords tels que les fabricants de produits pharmaceutiques remboursant les compagnies d’assurance pour les médicaments qui ne livrent pas. Cela supprime certains risques pour les assureurs, mais les compagnies d’assurance doivent encore trouver comment naviguer dans ces régimes, en gardant une trace de l’argent associé à quels patients et traitements, et comment procéder lorsque les gens partent pour d’autres assureurs, que ce soit par choix parce qu’ils ont ont changé d’emplois.
Le changement est essentiel pour faire progresser l’innovation en matière de santé et de médecine
S’ils ne sont pas résolus, ces défis constituent une menace pour l’innovation médicale. Si les organisations de soins ou les entreprises abandonnent massivement la couverture en raison de primes élevées ou élevées, les compagnies d’assurance peuvent tout simplement refuser de couvrir ces thérapies innovantes, laissant les patients sans les soins vitaux dont ils ont besoin.
Ou, l’industrie pharmaceutique les entreprises pourraient décider de ne pas développer ou commercialiser des thérapies si elles ne peuvent pas faire payer les assureurs. Par exemple, Bluebird Bio a décidé de se retirer du marché européen après avoir échoué à s’entendre avec les payeurs, qui ont refusé de rembourser la société pour son traitement coûteux de l’adrénoleucodystrophie cérébrale. Il s’agissait en fait de la deuxième thérapie que Bluebird a retirée de l’UE, après avoir retiré le Zybtenglo, un traitement de la bêta-thalassémie sévère, du marché allemand après que les assureurs a hésité à payer les 1,8 million de dollars par traitement de sa thérapie génique.
Dans tous les cas, l’objectif est-il de payer pour thérapies coûteuses ou rester sur les marchés-les assureurs vont devoir élaborer des plans solides pour éviter ce scénario.
Réduire les coûts globaux grâce à l’IA
La principale stratégie consiste pour les payeurs à s’assurer que les organisations réduisent leurs coûts de santé globaux-offrant des remises pour un engagement moindre avec les prestataires de soins. Des entreprises telles que Pitney Bowes et Marriott ont considérablement réduit leurs dépenses pour les primes d’assurance maladie en faisant la promotion de programmes de bien-être parmi les employés, en réduisant les paiements globaux pour le traitement.
Comme Mariott et Pitney Bowes l’ont fait, les assureurs pourraient directement offrir des incitatifs aux membres du régime pour qu’ils participent et réussissent à des programmes de bien-être et de santé préventive – et ces incitations coûteront beaucoup moins cher aux assureurs que de payer pour les soins. L’IA peut aider en appliquant des modèles de tarification aux données sur les membres du régime-y compris des données sur les conditions de santé actuelles, les problèmes de style de vie, les risques futurs, le traitement, les résultats, etc.-les assureurs peuvent déterminer exactement où, en proposant des plans de bien-être, ils ont les meilleures opportunités de économiser de l’argent sur les frais médicaux.
La réduction globale des frais de santé permettra de s’assurer que les prix des primes n’augmentent pas lorsqu’un ou deux employés ont besoin d’un traitement innovant et coûteux pour une maladie rare. Offrir des prix équitables en plus de la couverture dont les gens ont besoin conduira également à des taux de rétention plus élevés, permettant aux assureurs de bénéficier de l’argent dépensé pour des programmes de bien-être ou des médicaments innovants ultra-coûteux qui transforment des vies.
Les données vont jouer un rôle important dans les plans de paiement alternatifs
Les options alternatives de contrat de médicaments, comme la tarification basée sur la valeur, offrent également un certain soulagement aux assureurs et aux patients. Mais la mise en œuvre de ces programmes nécessite des données en temps réel sur les patients, qui sont souvent cloisonnées et non disponibles pour les compagnies d’assurance ou pharmaceutiques afin de les utiliser pour des contrats basés sur la valeur, en particulier dans les cas où l’assureur devrait être remboursé lorsqu’un traitement n’a pas fonctionné, ou paiera en plusieurs versements en fonction de l’évolution du patient. Les lois sur la confidentialité et les systèmes de dossiers de santé électroniques partagés doivent être mis à jour pour permettre cela. L’IA doit être adoptée pour pouvoir analyser rapidement et avec précision les données afin de déterminer l’efficacité d’un médicament.
En outre, une réglementation gouvernementale ou industrielle est nécessaire pour établir un cadre permettant aux compagnies d’assurance qui ont payé des médicaments dans le cadre de contrats basés sur la valeur pour continuer à récolter leurs remboursements auprès des sociétés pharmaceutiques même après le départ d’un patient pour un autre assureur. Ou peut-être qu’une telle infrastructure basée sur les données pourrait inclure un système dans lequel les compagnies d’assurance se remboursent lorsque les patients changent de couverture. Cependant, cela fonctionne exactement, pour réussir, les assureurs doivent tirer parti d’une infrastructure technologique moderne conçue pour prendre en charge les complexités de la configuration et de l’administration de ces accords de partage des risques entre toutes les parties prenantes.
De toute évidence, la pleine l’histoire ici n’a pas encore été écrite; de nombreux assureurs élaborent encore des stratégies sur la façon de faire face à des médicaments plus coûteux et à la prochaine tempête de prix basée sur la valeur. En tout état de cause, ces plans impliqueront à la fois une coopération avec les organisations qui paient les primes et l’utilisation de technologies de pointe pour réduire les dépenses de paiement là où et quand cela est possible, et suivre les dépenses, les remboursements et les données des patients. Les solutions technologiques sont là-bas; les assureurs doivent commencer à les mettre en œuvre de manière plus complète.